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ENFERMERIA GERIATRICA

PARA PROFESIONALES DE LA ENFERMERIA

ULTIMA ENTRADA

lunes, marzo 28, 2005

Dolor en el paciente geriátrico terminal

Autores: Jaime Alberto Nicolau Macià y Beatriz Salar Domenech

En España, como en el resto de Europa, el descenso de la mortalidad y de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida, suponen un progresivo aumento de la población mayor de 65 años. En Baleares, en 1996, el 14,87% de la población era mayor de 65 años. El envejecimiento de la población es uno de los problemas socioeconómicos más importantes de las sociedades avanzadas, es además un gran problema individual, ya que casi todos queremos vivir durante muchos años y con una alta calidad de vida. En las personas mayores, aumenta la incidencia de muchas enfermedades, existiendo una limitación progresiva de su autonomía y de su bienestar físico y psíquico, lo que hace que se incremente la necesidad de atención sanitaria. Muchas de estas enfermedades vienen acompañadas de dolor.

DOLOR GERIÁTRICO
El dolor es lo que la persona que lo sufre dice experimentar. Es un síntoma que tiene componentes físicos (daño tisular, compresión nerviosa...), componentes emocionales (depresión, insomnio, enfado, fatiga...),componentes espirituales (temor a la muerte...). Por lo tanto hay diversos factores que pueden aumentar o disminuir el umbral del dolor. Factores que aumentan el umbral del dolor: sueño, reposo, simpatía, comprensión, solidaridad, compañía, actividades de distracción, reducción de la ansiedad, elevación del estado de ánimo, alivio de los síntomas... Factores que lo disminuyen: insomnio, cansancio, incomodidad, ansiedad, miedo, tristeza, depresión, rabia, introversión, aislamiento, abandono social... El dolor es un síntoma muy frecuente en las personas mayores, pero tienen menor disposición a referirlo que los adultos jóvenes, bien porque piensan que es un proceso normal del envejecimiento, por la educación recibida o incluso por miedo a ser hospitalizados. El dolor en las personas mayores es muchas veces incapacitante y limita su autonomía por lo que disminuye su calidad de vida. Aunque es un síntoma frecuente, el dolor en las personas mayores es un tema poco estudiado. En algunos estudios se estima que la prevalencia del dolor en las personas mayores está entre el 68% y el 73%. Otro estudio, realizado con 200 pacientes geriátricos, reveló que el 66% de estos sufrió dolores frecuentes o permanentes durante el último año de vida. Según Carpenito hay una serie de factores de alto riesgo para el dolor: Enfermedades crónicas como artritis, enfermedades cardiovasculares y angor, osteoporosis con compresión vertebral, cáncer, etc. Barreras de comunicación (afasia, enfermedades que producen demencia, barreras idiomáticas). Deficiencias neurológicas con pérdida de sensación o con dolor (ACV, herpes zooster). Neuropatías (diabetes, neuropatía periférica). Medicamentos que alteran el sensorio (psicotropos, sedantes, hipnóticos, analgésicos narcóticos, antidepresivos). Crisis emocionales (ansiedad, duelo, temor). Atrofia por desuso, como resultado de un mayor grado de inmovilidad cuando las capacidades indican un mayor grado de movilidad). Dolor yatrogénico (incluyendo intervención quirúrgica). Desde el punto de vista psicológico el dolor en las personas mayores tiene algunas peculiaridades. Los mayores se ven sometidos con frecuencia a situaciones graves de estrés a causa de la pérdida de la salud física, de la desaparición de las personas queridas, de su situación económica, del descenso de su estatus social, etc. A los que se añaden una capacidad biológica de adaptación y de relación reducida a causa de la edad. Lamentar una sintomatología dolorosa puede considerarse entonces como una tentativa socialmente aceptable para despertar interés sobre su persona. Puede que detrás del dolor se escondan alteraciones de tipo psicológico o de comportamiento. De este modo, a menudo resulta difícil establecer en la persona mayor si la sintomatología dolorosa se deriva de procesos nociceptivos o si refleja esencialmente la necesidad de establecer relaciones sociales más seguras y aceptables. En cualquier caso no hay que minimizar nunca una expresión de dolor, ya que como se ha dicho el dolor es lo que la persona que lo sufre dice experimentar.

VALORACIÓN DEL DOLOR
La medición del dolor entraña gran dificultad, es un síntoma muy personal, nosotros no podemos sentir el dolor de otra persona. Sin embargo, es muy importante poder evaluarlo de alguna manera, objetivarlo para poder tener una referencia y poder elegir el tratamiento y los cuidados adecuados. Y lo que es aun más importante, comprobar si son efectivos mediante las sucesivas valoraciones en las diferentes etapas de la enfermedad. Hay muchas herramientas de valoración, lo mejor es que el equipo interdisciplinar que trabaja con el paciente se ponga de acuerdo en el uso de las mismas formas de medición. Con los pacientes mayores podemos utilizar los mismos métodos que con el resto de pacientes. El patrón de oro para la valoración del dolor es la puntuación que el propio paciente otorgue a su dolor. Incluso aunque el paciente presente un deterioro cognitivo no se ha de dar por supuesto que no se puede usar una escala. Enseñándoles adecuadamente y dándoles el tiempo suficiente se ha demostrado que muchos pueden usarlos. Las escalas numéricas de valoración son fáciles de usar, tanto para el equipo como para el paciente. La más utilizada es la escala de 0 a 10, siendo 0 no dolor y 10 máximo dolor. La escala visual analógica (EVA) que consiste en una línea recta o curva, horizontal o vertical de 10 cm de longitud en cuyos extremos se encuentran los dos polos opuestos de la intensidad. El paciente debe marcar en la línea el lugar al que cree que corresponde su dolor. La línea recta es la más fácil de entender. También son útiles los mapas corporales para la localización del dolor. En un dibujo del cuerpo el paciente marca el lugar o lugares donde siente dolor, además de indicar si es un dolor interno o externo. Con los pacientes geriátricos se tiene muchas veces el handicap de que no pueden comunicarse verbalmente o que presentan demencias que nos hacen difícil la valoración del dolor, pero no por ello se va a dejar de hacerlo. Podríamos utilizar como indicadores del dolor: Expresiones faciales y comportamientos dolorosos como fruncir el entrecejo, hacer muecas, dar gritos y expresiones de temor o tristeza. Observar si presenta contracciones musculares alrededor de la boca y/o los ojos. Movimientos poco frecuentes (agitación o movimientos lentos, cautelosos o rígidos) o incluso ausencia de movimientos. Comportamientos tendentes a buscar la atención (golpearse, perder los nervios con frecuencia...). Vocalizaciones tales como gemidos, llantos, gritos o respiraciones ruidosas. Se debería intentar definir un patrón de comportamiento que parezca indicar la existencia de dolor y evaluar un cambio de comportamiento después de la aplicación de la analgesia. Los miembros de la familia nos pueden ayudar también a diferenciar entre el comportamiento normal y el anormal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El dolor es un Diagnóstico de Enfermería corriente en los pacientes geriátricos. Los tratamientos que podamos llevar a cabo pueden ser múltiples y variados, pero siempre deberíamos tener en cuenta una serie de estrategias para cuidar del paciente con dolor. Movilizar a la persona mayor con dulzura, sin brusquedades ni tirones. Las quejas más frecuentes son las que se realizan por las negligencias del personal sanitario al movilizarlo. En la fase agónica nos deberíamos plantear si conviene movilizarlo. Tocar al paciente. Sostenerle la mano. Mantener el contacto físico. En la fase agónica el que el paciente no tenga dolor y que nunca se sienta solo, deben ser nuestros objetivos principales. Proporcionar el mayor bienestar posible. Utilizar todos los medios físicos que tengamos (almohadas, colchones...). Buscar la correcta alineación del cuerpo. Ayudarle a buscar actividades que le distraigan del dolor. Utilizar la analgesia de forma inteligente. Según un horario que se adapte a su ritmo de vida. Prever la aparición del dolor, no sólo tratarlo cuando esté instaurado. Las dosis y la periodicidad con que se administren los analgésicos deben individualizarse al máximo para cada paciente. Esta medida proporciona además al paciente la seguridad de que puede confiar en las personas que le cuidan, y le ayuda a crear una sensación de que el dolor está bajo control. Intentar evitar en lo posible la ansiedad, dando explicaciones par disminuir su temor, que sean claras, cortas y concretas. Darle tiempo a que pueda expresar sus pensamientos, temores, etc. Debemos aprender a escuchar. Medios Farmacológicos La administración de los fármacos se debería individualizar al máximo consiguiendo siempre que el paciente estuviera libre de dolor 24 horas al día, dejando siempre la puerta abierta para la administración de dosis extras en caso de dolor irruptivo.
En la fase agónica, debido a las características del paciente y a que nuestro objetivo es el de lograr el bienestar del mismo, la vía de administración de elección debería ser la subcutánea, mediante la instauración de una palomita subcutánea. El analgésico de elección es el Cloruro Mórfico. Por vía subcutánea tiene varias ventajas: Fácil administración. Incluso el paciente, los familiares o los cuidadores pueden administrarlo. No tiene techo terapeútico. No existe dosis máxima. Si se utiliza de forma correcta y adecuada la depresión respiratoria es casi imposible que pueda aparecer. Se puede utilizar para tratar la dísnea terminal, que aparece con mucha frecuencia en las últimas 24 horas de vida. Además la vía subcutánea nos permitirá poder administrar otra serie de fármacos.
Medios No Farmacológicos Las técnicas no invasivas de alivio del dolor son medidas externas que influyen sobre la persona internamente. Principios generales: Transmitir a la persona que se cree en la autenticidad del dolor. Explicar la relación del estrés y tensión muscular del dolor. Explicar los diversos métodos de alivio y permitir a la persona que elija. Intentar explicar el método cuando el dolor esté ausente o sea leve. Realizar la técnica con la persona para adiestrarle y animarle a centrarse en los detalles de la distracción. Animar a la persona a practicar la técnica cuando el dolor es leve. Enseñar a la persona a utilizar la técnica antes de sentir dolor (si el dolor se puede prevenir), y aumentar la complejidad de la distracción según el dolor aumenta en intensidad ( por ejemplo el aumentar el volumen de la música...). Informar a los demás ( tanto al personal como a la familia) sobre la técnica y su propósito. Explicar que el alivio no invasivo del dolor puede utilizarse conjuntamente con los medicamentos y, generalmente, aumenta sus efectos.
Estimulación cutánea. Masaje superficial. Estimulación en la piel con el propósito de aliviar el dolor.
Efectos secundarios y contraindicaciones mínimas. Puede aliviar el dolor leve. El masaje básicamente se utiliza para calmar el dolor, relajar, liberar tensiones, aliviar la fatiga mental y física; para estimular los músculos, prevenir lesiones por encamamiento y con fines psicológicos. Presión sobre puntos gatillo o puntos de acupuntura. Vibraciones. Es una forma muy vigorosa de masaje. Aplicación de calor. Eficaz en dolor bien localizado. Produce analgesia al proporcionar sensación de confort, relajación y al aumentar el flujo sanguíneo dando lugar a una mayor disminución de los metabolitos productores del dolor. Aplicación de hielo. La aplicación de sustancias congeladas a la piel es molesta durante los primeros instantes, hasta que la piel se entumece. El dolor debe estar bien localizado, aplicándolo durante 10 minutos puede aliviar dolores intensos. Distracción. Se trata de centrar la atención en estímulos diferentes de la sensación dolorosa. Cuando el estímulo de la distracción cesa la atención se centra de nuevo en el dolor. Podemos utilizar la música, la revisión de la vida, contar objetos o describir objetos... Relajación. La relajación podría definirse como un estado de relativa libertad tanto de la ansiedad como de la tensión muscular, proporcionando una tranquilidad o calma de la mente y de los músculos. Hay técnicas sencillas de relajación que las personas mayores han ido aprendiendo a lo largo de su vida, pero también hay otras técnicas que requieren entrenamiento, como la meditación, el yoga,... Visualización. Es el uso de la propia imaginación para controlar el dolor. Esto implica realizar imágenes mentales o representaciones internas. Se suele aplicar con otras técnicas para una mayor efectividad como: la ergoterapia, la hidroterapia, los ultrasonidos, la termoterapia... Reflejoterapia podal. Se basa en que los trastornos orgánicos se reflejan en las plantas de los pies, en puntos concretos. Al presionar estos puntos pueden surgir situaciones relajantes, disminución o supresión del dolor, distensión de los músculos, por lo que se alivia la tensión muscular de todo el cuerpo. Psicoterapia. Se basa en la comunicación verbal con el paciente, mediante terapias de grupo o individuales. Existen terapias de apoyo, de sugestión (hipnosis) o de interacción. Modificaciones en la conducta mediante el condicionamiento operativo. Esta forma de tratamiento sobre el dolor crónico se basa en el criterio de que todas las conductas, incluyendo la que se asocia al dolor, son aprendidas y que los déficits en el proceso de aprendizaje pueden ser modificados o corregidos sin que ello suponga una intervención directa sobre la vida elemental del paciente.

CONCLUSIÓN
Como enfermeras/os deberíamos utilizar todos los medios disponibles, tanto farmacológicos como no farmacológicos, para paliar el dolor. Nuestro objetivo fundamental debe ser el bienestar subjetivo de la persona mayor. Si nos manifiesta dolor nunca debemos subestimarlo, ni dar por supuesto el estereotipo social de que el dolor es inherente al paso de los años. Y para finalizar una reflexión que deberíamos hacer, Gracias a los avances científicos y tecnológicos hemos logrado vivir más años, ahora nos toca a todos nosotros darle calidad a esos años. Tenemos que darle vida a los años.

PALMA, 29 de MARZO de 2000. BEATRIZ SALAR DOMENECH D.U.E. Especialista Universitaria en Enfermería Geriátrica. JAIME ALBERTO NICOLAU MACIÁ D.U.E. Especialista Universitario en Enfermería Geriátrica. BIBLIOGRAFÍA Bender M, Lloyd Ch y Cooper A. Calidad de muerte, atención al anciano en la etapa final de la vida. Madrid. Ed. TEA s.a.. 1996. García M, Torres M.P, Ballesteros E. Master en Enfermería Geriátrica. Ed. Masson s.a. 1995. McCaffery M. Valoración del dolor en un paciente desorientado o que no puede comunicarse de forma verbal. Rev. Nursing. VOL 18, nº 1, pág 42. Enero 2000. Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo terminal y atención a su familia. Navarra. EUNSA. 1997. Azúa M.D. Dolor en el paciente geriátrico. Rev. Gerokomos. VOL 10, nº 1, pág 3 a 12. Enero 1999. Vázquez Gallego. El masaje deportivo y terapeútico. Madrid. Mandala.1993. Carpenito L.J. Diagnóstico de enfermería. Ed. Interamericana-McGraw-Hill. 3ª edición. Madrid. 1992.


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